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官方构(建)(全)领域医保基(金)安全(防)控机制 严打(欺)诈骗保

来源: 南方日报网络版     时间: 2020-07-14 18:16:58

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   官方构(建)(全)领域医保基(金)安全(防)控机制 严打(欺)诈骗保

  (构)建全领域、全流程医保基金安全防控机制

  (严)厉(打)击欺诈骗保(政策解读)

  今(后),欺诈骗保行(为)将被多方面联合监管、严厉打击,(严)重者(将)(纳)入失信联合(惩)戒对象名(单)。

  近日,国办印(发)《(关)于推进医疗保(障)基(金)监管制(度)(体)系改(革)的(指)导(意)见》((以)下(简)称《(意)见》),明(确)加(快)(推)进医(保)基金(监)(管)制度体系(改)革,构建全领域、全流(程)的基金安全防(控)机制,(严)厉打(击)(欺)诈骗保行为。

  制(度)体系(不)健(全),(医)保领域违法违规(现)象(突)出

  基本医疗保障(制)度建立以(来),(覆)(盖)(范)围不断(扩)大、保(障)水(平)逐(步)提升,对维护人民健(康)权益、缓解因病致贫、(推)动医药卫生体(制)改革(发)(挥)了积极的作用。(但)(是),受监管(制)度体(系)不健全、激励约(束)(机)制不(完)善(等)因素制约,医保基金使用(效)(率)不高,基(金)(监)管形势较为(严)峻。

  医保检查(中),“(挂)床”、超范(围)经(营)、(小)病大治、过(度)检查用药、套高收(费)、分解收费、串换收费等(欺)(诈)骗保手段层出(不)穷,有(些)(机)构犯了罚、罚了再犯……当前我国医(保)制度(体)系尚未(最)终成(熟)、定(型),医保(领)(域)中存在(的)(各)种违法违规现象突出。

  2018年(国)家医保局成立后,持续开展打击欺诈(骗)取医(疗)保障基金专项治(理)活动,(对)(企)图违法(违)规的现象起(到)(了)一定震慑作用。统计(显)示,2019年各级医(保)部门共检(查)定点医药(机)构81.5万(家),(查)处违法违规违约医(药)机构26.4万家,其中(解)(除)医保协(议)6730家、行(政)处罚6638家、移交(司)法(机)(关)357家;各(地)共处理违法违(规)(参)保(人)员3.31万(人),暂停(结)算6595人、移交司法机关1183人;全年(共)追回资金115.56亿(元)。

  明确权责,监(管)(综)合化科(学)(化)

  按照《意见》,完(善)基(金)(监)管体系,一(方)面(明)确(监)管权责清单,(一)(方)面推进(监)管制度体系(改)革,同时,制定(医)疗(保)障(基)金使用监督管理条(例)及(其)(配)套(办)法,强化医(保)基金(监)管法治及规范保(障),加大对(欺)诈骗保行为的(惩)(处)(力)度。

  (在)(明)确监管责(任)方面,《意见》提出,(建)立由医疗保障(部)(门)牵头、有关(部)门参加的(基)(金)监管(工)作(机)(制),(统)筹协调基(金)监管重大行动、重大案(件)查处等工作。推进监管制度(体)系改(革),(将)建立健(全)监督检查、智能(监)控、(举)报奖励制度、信用管(理)(制)(度)、综合监管、社会监督等多(方)面制度。

  “《(意)见》的(印)发和(实)施,意味(着)我国医保基金监管手段走向综合化、科学(化),未来将逐步形成(专)业化、智能(化)、法(治)(化)的(监)管局面。”中山大学政(治)(与)(公)(共)事务管理学院教(授)申曙(光)说。我国医(保)监管(手)段(较)为单一,主要以协议管理为主,而(协)(议)管理是一(种)事后管(理)(手)段,制约能(力)(有)限。《意见》综(合)采用多种监管方式,比如日常检(查)、信用管(理)、信息报告、飞(行)检查智(能)(监)控、举报奖励、人大(监)督、社会监督等(手)段。“多样化的(监)管方式适应了(医)保基(金)(管)理(链)条(长)、(风)险点(多)、骗保(隐)蔽性强(的)特点,有利于形成综合性(监)管。(同)(时)明(确)了医(保)、医院、医药部门的监管责任、行(业)自律、(个)人义(务)等,形(成)对基(金)(的)事前、事(中)(全)流程监管。”

  情节严重(的)将(纳)入失信名单

  现实中,不少参保(居)民为了用(够)医保(额)度、多报(销),多买(了)药品、(多)做了检查,(能)门(诊)看的却住(院)(看),这浪(费)了(医)保基(金)、(医)(疗)资源。对此,《意见》明确,建立(医)药(机)构和(参)保(人)(员)医保信用记录、(信)用评价制度(和)(积)(分)管理制(度)。(对)(欺)诈(骗)(保)情节严重(的)定点医(药)(机)构和(个)人,纳入失信联合(惩)戒对象名(单),(实)施联合惩戒。

  “《(意)(见)》强(调)(了)参保(人)的义(务),有利于保障基金的安全。”申曙(光)(说)。医保(基)(金)监管不只(是)医保的(事),还(涉)及医疗、医药、参(保)(人)等各个方面,需要各(方)面协同配(合),营(造)诚实守(信)的氛围,明确基金使用(规)则,强调(各)(方)责(任)与(义)务。

  信息化的(技)(术)将成为常态(化)的监(管)(手)段。《意见》提到,全面建立(智)(能)监控(制)度,加快(建)立(省)(级)乃至(全)(国)集中统一的智能(监)(控)系统,实现基(金)(监)管从人工(抽)(单)审核向大(数)(据)全方位、全流(程)、全环(节)智(能)监控转变。

  目前,(全)国统一(的)医(保)(信)息(平)台(正)在抓紧(建)设,(药)品、诊疗(项)目和医(疗)(服)务(设)施等基础信息标准(库)和临床指南(等)医学知(识)库正在完善,(一)些地方(已)开(始)(利)用大数据进(行)监管,以(实)现智能化监管、精准打击。

  中国(人)民大学(教)(授)、中国社(会)(保)障学会会长郑功成认为,强化医保基(金)监(管),打击(欺)(诈)(骗)保行为,将有助于提(升)医(保)治理现(代)(化)水平,助力(高)质(量)的医(疗)(保)障制(度)建(设),造福百(姓)。

  本(报)记者 李红梅

【编辑:(刘)羡】

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